병원 자주가면 보험료 비싸진다, 4세대 실손보험 7월 판매

병원에 가면 의사들이 실손보험 가입 여부를 먼저 묻고 실손보험 가입자에게 과잉 의료 서비스를 제공한다는 의혹이 있어 왔습니다.

이에 따라 성실한 실손보험 가입자와 보험회사는 손해를 보고 과잉 서비스를 받는 소수의 가입자와 병원만 혜택을 본다는 비판도 제기돼 왔습니다.

 

이런 문제점을 해결하기 위해 병원 서비스 이용 정도에 따라 보험료를 차등 지불하는 4세대 실손건강보험이 다음 달 7월 1일 출시됩니다.

 

일부 가입자의 과잉 치료로 인한 보험회사의 손해율 급등을 막고 가입자 간의 형평성 문제를 개선한 것이 특징입니다.

4세대 실손보험은 보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내는 구조로, 불필요한 보장은 줄이고 자기부담금을 높이도록 설계됐습니다. 신규 가입도 가능하고, 기존 실손보험 가입자들도 갈아탈 수 있습니다.

 

 

연간 비급여 300만원 이상 받으면 보험료 4배 뛴다

 

새 상품의 핵심은 비급여 보험료 차등제 도입입니다.

 

4세대 상품에서는 주계약은 급여를, 특약은 비급여 항목을 보장하도록 분리되고 이를 기반으로 보험사는 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 됐습니다.

 

기존 실손보험은 급여·비급여를 함께 보장받거나, 일부 비급여(도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI)만 따로 떼어서 가입 여부를 선택할 수 있었지만 새로 나올 상품은 급여만 보장받을지, 아니면 급여와 비급여를 함께 보장받을지 소비자가 선택하게됩니다. 

 

비급여 특약 보험료는 비급여 의료를 얼마나 이용하는지에 따라 5단계로 나뉘는데 비급여 보험금을 한 푼도 안 탄 가입자(전체의 73%로 추정)는 다음 해 보험료가 5% 할인된고 비급여 이용량이 100만원 미만인 2단계 가입자(전체 25% 예상)는 할인·할증 없이 보험료가 유지되는 형태입니다. 

 

1년간 비급여 보험금 지급액이 없으면 보험료가 할인되지만, 보험금이 100만 원 미만이면 기존 보험금 유지, 100만∼150만 원이면 100% 할증, 150만∼300만 원이면 200%, 300만 원 이상이면 300%가 할증되는 구조입니다.

4세대 상품 보험료는 1세대에 비하면 약 70%, 2세대 대비 약 50%, 3세대 대비 약 10% 싼 것으로 책정됐습니다.

 

그런데 비급여 보험금을 100만원 이상 받는 3~5단계 가입자는 보험료가 오릅니다. 받는 보험금이 100만~150만원이면 종전의 2배, 150만~300만원이면 3배, 300만원 이상이면 내야 할 보험료가 4배가 될 전망입니다. 

 

다만 실제 할인·할증은 통계가 확보된 이후부터 시행되는데 금융 당국은 출시 3년 이후부터 할인·할증을 적용하겠다는 계획으로 또 불가피하게 병원에 자주 갈 수밖에 없는 암 환자, 치매 환자 등에 대해선 할증을 적용하지 않기로 했습니다.

 

새 상품은 환자 자기부담금도 기존 상품보다 많아지는데 현재 실손보험에서는 급여 10~20%, 비급여 20%가 환자 본인 부담이지만, 새 상품에선 급여 20%, 비급여 30%를 자기 부담으로 내야 합니다. 또 통원 치료 시 공제 금액도 올라갑니다. 지금은 외래 1만~2만원, 처방 8000원이지만 새 상품은 급여 1만원(단, 상급종합병원·종합병원 2만원), 비급여 3만원이 됩니다. 

 

새 상품은 자기부담금이 올라가는 대신 보험료를 기존 상품보다 낮췄습니다.

지난 2009년 이전에 판매된 표준화 이전 실손보험보다는 약 70%, 2009~2017년 표준화 실손보험보다는 약 50%, 2017년부터 지금까지 판매되고 있는 신(新)실손보험보다는 약 10% 저렴해집니다.

 

금융 당국은 “기존 상품의 높은 손해율을 감안할 때, 기존 상품과의 보험료 격차는 향후 더 커질 것으로 예상된다”라고 했습니다.

 

 

과잉 진료에 실손보험 적자 눈덩이

실손보험 대수술은 이번이 네 번째로 3800만명이 가입한 ‘국민 보험’으로 자리 잡았지만, 초기에 자기부담금을 너무 낮게 잡는 등 후한 구조로 설계된 상품이 많이 팔려 보험사들로선 팔수록 손해나는 골칫거리가 됐습니다. 2017년부터 올 상반기까지 쌓인 실손보험 적자액만 6조2000억원에 달합니다.

 

가입자 중에는 1년에 비급여 진료만 3000번 넘게 받는 지나친 의료 쇼핑을 하는 사례도 등장했습니다. 가입자 셋 중 둘(65.7%)은 한 해 보험금을 한 푼도 안 받고, 병원 자주 가는 상위 10%가 전체 보험금 절반 이상(56.8%)을 타가고 있습니다. 과잉진료 논란이 생기게 된 원인입니다. 

 

 

실손보험 갈아탈까, 말까?

내년 7월 이후 신규 가입자는 원하든 원치 않든 새 실손보험 상품만 가입할 수 있습니다.

다만 이미 실손보험에 가입한 사람은 기존 보험을 유지할지, 아니면 새 상품에 가입할지 선택할 수 있습니다.

 

금융 당국은 “기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 새 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련하겠다”라고 했습니다. 일부 경우를 제외하고는 무심사로 전환을 허용하는 방안 등이 검토되고 있습니다.

 

새 상품으로 갈아탈지는 본인이 평소 병원 이용 횟수가 잦은지 등을 따져서 선택해야 할 걸로 보이는데 새 상품은 보험료가 싼 대신 혜택도 그만큼 적습니다. 병원을 덜 가고 앞으로도 그럴 것 같은 소비자라면 새 상품이 매력적입니다.

 

한 보험사 관계자는 “지금까지 ‘병원도 안 가는데 보험료가 계속 오른다’는 불만을 가졌던 소비자라면 전환을 고려해볼 수 있다”라고 했다.

 

현재 비급여 진료를 적극적으로 이용하는 소비자라면 기존 상품이 유리할 수 있습니다. 다만 이 경우에는 기존 상품 손해율이 높아지는 추세인 만큼, 앞으로 갱신 때 보험료를 더 많이 내야 할 수 있습니다.